La enfermedad de Freiberg, una forma de osteonecrosis que afecta principalmente a la cabeza del metatarso, es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, sobre todo en mujeres. Esta enfermedad provoca dolor, aplanamiento y colapso de la cabeza del metatarso, lo que a menudo conduce con el tiempo a la artritis de la articulación metatarsofalángica (MTP). Aunque su causa exacta sigue siendo objeto de debate, en general se considera que se debe a una combinación de factores, como traumatismos, biomecánica anormal del pie y riego sanguíneo deficiente (isquemia) en la zona afectada. La enfermedad afecta con mayor frecuencia al segundo metatarsiano, aunque puede afectar a otros metatarsianos, siendo el tercero el más comúnmente afectado. A veces se confunde con otras dolencias del pie debido a la superposición de sus síntomas, pero una evaluación cuidadosa puede ayudar al diagnóstico y al tratamiento adecuado.
Síntomas y presentación
La enfermedad de Freiberg suele presentarse con dolor localizado en la cabeza del metatarso, descrito a menudo como una sensación de estar caminando sobre un objeto duro, como una piedra. Este dolor es más evidente al caminar, sobre todo sin el calzado adecuado. Los síntomas iniciales suelen ser sutiles, pero pueden agravarse si no se tratan. En la exploración física, el dedo afectado puede parecer hinchado, con diversos grados de plenitud o deformidad alrededor de la articulación MTP. En estadios más avanzados, puede desarrollarse una mala alineación, dando lugar a afecciones como
Diagnóstico e imagen
El diagnóstico de la enfermedad de Freiberg requiere una combinación de evaluación clínica y técnicas de imagen. Los estadios iniciales de la enfermedad pueden mostrar cambios sutiles en las radiografías de carga, como un ensanchamiento del espacio articular o un aumento de la densidad ósea en el hueso subcondral. Los estadios más avanzados revelan un aplanamiento de la cabeza del metatarso, rarefacción ósea y, posiblemente, la formación de cuerpos sueltos dentro de la articulación. Las imágenes especializadas, como la resonancia magnética (RM), pueden ofrecer vistas más detalladas, revelando cambios en la intensidad de la médula y el aplanamiento de la cabeza metatarsiana. Las gammagrafías óseas también pueden mostrar una zona fotopénica rodeada de hiperactividad indicativa de necrosis avascular temprana.
Estadificación y clasificación
La enfermedad de Freiberg progresa a través de varios estadios, cada uno con características distintas. La clasificación de Smillie se utiliza ampliamente para estadificar la enfermedad:
- Estadio I: Se desarrolla una fractura fisaria estrecha en la epífisis isquémica con esclerosis circundante en el hueso esponjoso.
- Estadio II: Se produce la absorción del hueso esponjoso dentro de la cabeza metatarsiana, lo que provoca el colapso del hueso subcondral suprayacente.
- Estadio III: Mayor colapso y hundimiento de la superficie articular, dejando proyecciones a ambos lados.
- Estadio IV: Destrucción articular grave con proyecciones periféricas que imposibilitan la restauración de la superficie articular.
- Estadio V: Cambios degenerativos avanzados, incluyendo aplanamiento y deformidad de la cabeza metatarsiana, con daño articular significativo .
Enfoques de tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Freiberg puede dividirse en opciones no quirúrgicas y quirúrgicas, en función del estadio y la gravedad de la enfermedad.
Tratamiento no quirúrgico
En las fases iniciales de la enfermedad de Freiberg (estadios I y II), los tratamientos no quirúrgicos suelen ser eficaces. El objetivo de estos tratamientos es aliviar el dolor y evitar daños mayores en la cabeza del metatarso. Entre las estrategias habituales se incluyen la modificación de la actividad, los analgésicos, los dispositivos ortopédicos y las modificaciones del calzado. El calzado que no soporta peso, con suelas rígidas o zapatos con suela de balancín, puede ayudar a reducir la presión sobre el metatarso afectado. En algunos casos, se utilizan plantillas ortopédicas con barras metatarsales para descargar la zona dolorida. Estos métodos no quirúrgicos dan buenos resultados en el 60% de los casos.
Tratamiento quirúrgico
Si fracasan las medidas no quirúrgicas, puede ser necesaria una intervención quirúrgica, sobre todo en los estadios más avanzados (estadios III y IV). Se dispone de varias técnicas quirúrgicas, cada una dirigida a diferentes estadios de la enfermedad.
- Descompresión central: En los estadios iniciales, puede realizarse una descompresión central para aliviar la presión dentro de la cabeza metatarsiana y promover la revascularización. Este procedimiento ha demostrado resultados prometedores en el alivio del dolor sin causar cambios estructurales.
- Desbridamiento articular: El desbridamiento articular implica la eliminación de cuerpos sueltos, osteofitos y cartílago dañado. Puede realizarse en varias fases y ha logrado restablecer la función y aliviar los síntomas.
- Osteotomía: En los casos más avanzados, se utilizan osteotomías metatarsianas, incluida la osteotomía de dorsiflexión o la osteotomía de acortamiento, para aliviar la presión sobre la articulación afectada. Estos procedimientos pretenden corregir las deformidades y mejorar la alineación.
- Injerto osteocondral: En los casos graves en los que la superficie articular está dañada, puede recurrirse al trasplante de autoinjerto osteocondral para restaurar el cartílago y mejorar la función articular .
- Artroplastia: En la fase terminal de la enfermedad, cuando la función articular está gravemente comprometida, puede considerarse la artroplastia interposicional o la sustitución articular. Estos procedimientos consisten en sustituir la articulación dañada por un implante artificial.
Pronóstico
El pronóstico de la enfermedad de Freiberg varía en función del estadio en que se diagnostica y del enfoque terapéutico utilizado. La enfermedad en estadios iniciales tratada con métodos no quirúrgicos suele dar buenos resultados con una discapacidad mínima a largo plazo. Sin embargo, en estadios avanzados suele ser necesaria la intervención quirúrgica, y aunque procedimientos como la osteotomía y la artroplastia pueden aliviar el dolor y restaurar la función, pueden surgir complicaciones como metatarsalgia de transferencia y rigidez articular. La detección precoz y el tratamiento adecuado son fundamentales para prevenir daños articulares irreversibles y mejorar los resultados a largo plazo.
Conclusión
La enfermedad de Freiberg, aunque poco frecuente, supone un reto importante tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios. Su naturaleza multifactorial, en la que intervienen traumatismos, insuficiencia vascular y estrés biomecánico, requiere un enfoque matizado del diagnóstico y el tratamiento. Siguiendo los sistemas de estadificación establecidos y utilizando una serie de opciones quirúrgicas y no quirúrgicas, los pacientes pueden conseguir mejores resultados y preservar la función, sobre todo cuando la enfermedad se trata en sus primeras fases.
Investigación
Una revisión de 2024 en Cartilage por Yoshimura et al. presenta un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia para la enfermedad de Freiberg, una forma de osteonecrosis que afecta con mayor frecuencia a la cabeza del segundo metatarsiano en mujeres jóvenes y atletas. El estudio subraya que los cuidados no quirúrgicos -incluida la modificación de la actividad, las plantillas ortopédicas y los ajustes del calzado- deben ser el tratamiento de primera línea, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad, en las que las tasas de éxito alcanzan aproximadamente el 60%. Cuando los síntomas persisten más de seis meses, las opciones quirúrgicas se adaptan a la gravedad de la enfermedad. En los estadios inicial y medio de la enfermedad, la descompresión del núcleo, el desbridamiento o la osteotomía de dorsiflexión pueden aliviar el dolor y preservar la articulación. Los estadios más avanzados pueden requerir un trasplante osteocondral autólogo, que restaura el cartílago y favorece un retorno más rápido a la actividad, especialmente en atletas jóvenes. En los casos en fase terminal, la artroplastia de interposición o de implante puede aliviar el dolor, pero suele reservarse para pacientes con bajos niveles de actividad. Los autores proponen un algoritmo basado en estadios (ilustrado en la figura 2 del estudio) que ayuda a los médicos a equilibrar las opciones de preservación y reconstrucción articular en función de la edad del paciente, el tamaño de la lesión y las exigencias funcionales. («Estudio sobre estrategias modernas de tratamiento de la enfermedad de Freiberg – véase PubMed«).
¿Tiene más preguntas?
Q. ¿Qué es la enfermedad de Freiberg?
R. La enfermedad de Freiberg es una afección en la que la cabeza de un hueso metatarsiano del pie pierde el riego sanguíneo, lo que provoca la muerte del hueso y el colapso de la articulación.
Q. ¿Cuál es el metatarsiano más comúnmente afectado en la enfermedad de Freiberg?
R. El segundo metatarsiano es el más comúnmente afectado.
Q. ¿Cuáles son las causas de la enfermedad de Freiberg?
R. La enfermedad de Freiberg puede estar causada por traumatismos repetitivos, compromiso vascular o anomalías estructurales del pie.
Q. ¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Freiberg?
R. Los síntomas incluyen dolor en el antepié, hinchazón, rigidez y dificultad para caminar.
Q. ¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Freiberg?
R. El diagnóstico se realiza mediante un examen clínico y se confirma con estudios de imagen como radiografías, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas.
Q. ¿Cuáles son los tratamientos no quirúrgicos de la enfermedad de Freiberg?
R. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen la modificación de la actividad, las plantillas, los antiinflamatorios y la fisioterapia.
Q. ¿Cuándo se considera la cirugía para la enfermedad de Freiberg?
R. La cirugía se considera cuando fracasan los tratamientos conservadores y los síntomas persisten o empeoran.
Q. ¿Qué opciones quirúrgicas existen para la enfermedad de Freiberg?
R. Las opciones quirúrgicas incluyen el desbridamiento, la osteotomía, la sustitución articular o la artrodesis.
Q. ¿Cuál es el objetivo del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Freiberg?
R. El objetivo de la cirugía es aliviar el dolor, restaurar la función articular y prevenir una mayor degeneración articular.
Q. ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con enfermedad de Freiberg?
R. El pronóstico depende del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico y de la eficacia del tratamiento, ya que una intervención precoz conlleva mejores resultados.
Dr. Mo Athar
