Disfunción del Tendón Tibial Posterior: Una visión general
La disfunción del tendón tibial posterior (PTTD) es la causa más común del pie plano adquirido en la edad adulta. Esta afección se produce cuando se daña o debilita el tendón tibial posterior, que desempeña un papel crucial en la estabilización del arco del pie y el mantenimiento de la alineación del pie. Si no se trata, la PTTD puede evolucionar hacia la deformidad, causando un deterioro funcional significativo. Como profesional médico, reconocer los signos tempranos y la estadificación de esta afección es esencial para prevenir complicaciones posteriores y tratar la enfermedad con eficacia.
Anatomía del tendón tibial posterior
El tendón tibial posterior se origina en la cara posterior de la tibia, el peroné y la membrana interósea. Recorre el compartimento posterior profundo de la pierna y pasa por detrás del maléolo medial, donde su irrigación sanguínea es más limitada. Esta zona es especialmente propensa a la rotura del tendón debido a su escasa vascularización. A medida que el tendón se acerca a su inserción en el pie, se divide en varios componentes: la parte principal se inserta en la tuberosidad navicular, la porción plantar se une a los metatarsianos y cuneiformes, y el componente recurrente se conecta al calcáneo. Esta compleja estructura se encarga de sostener el arco longitudinal medial y desempeña un papel fundamental en la inversión del pie y la estabilidad general durante el movimiento.
Fisiopatología de la disfunción del tendón tibial posterior
La PTTD se desarrolla principalmente por tendinosis, un proceso degenerativo causado por microtraumatismos repetidos a lo largo del tiempo. El tendón tibial posterior, sometido a una tensión constante, empieza a perder elasticidad y fuerza, y acaba siendo sustituido por tejido fibrótico ineficaz. En sus fases iniciales, los pacientes pueden no mostrar una deformidad manifiesta; sin embargo, a medida que la afección progresa, el arco longitudinal medial se colapsa, dando lugar al característico
Esta afección puede verse agravada por factores de riesgo como la obesidad, la diabetes, la hipertensión y traumatismos previos en el pie o el tobillo. El proceso de envejecimiento también influye, siendo más susceptibles las mujeres de mediana edad, sobre todo las mayores de 40 años. Ciertos medicamentos, como los esteroides, y enfermedades subyacentes, como las espondiloartropatías seronegativas, también contribuyen al desarrollo de la PTTD.
Presentación clínica y diagnóstico
La progresión de la PTTD suele ser lenta e insidiosa, y los pacientes refieren inicialmente dolor medial en el pie, hinchazón y debilidad. Pueden describir dificultades para ponerse de puntillas o caminar sobre superficies irregulares. A medida que la enfermedad progresa, la deformidad del pie se hace más evidente, y los pacientes muestran el signo de «demasiados dedos», un sello distintivo de la PTTD en el que se ven más de dos dedos cuando se mira desde atrás. Este signo es indicativo de la incapacidad del pie para volver a su posición normal debido a la disfunción del tendón.
La exploración suele revelar inflamación y sensibilidad a lo largo del tendón tibial posterior, especialmente alrededor del maléolo medial. A medida que avanza la enfermedad, los pacientes pueden tener dificultades para elevar el talón con una sola pierna, una prueba esencial para diagnosticar la PTTD. En las fases iniciales, los pacientes pueden completar esta prueba, pero a medida que la enfermedad avanza, pueden ser incapaces de realizar la elevación del talón.
Las radiografías, ecografías y resonancias magnéticas son herramientas vitales para diagnosticar y estadificar la PTTD. Aunque las radiografías pueden no mostrar los primeros cambios, resultan útiles en fases avanzadas, cuando la deformidad y la degeneración articular son evidentes. La IRM es especialmente beneficiosa para detectar la degeneración tendinosa y la afectación articular, lo que permite una estadificación y una planificación del tratamiento precisas.
Estadificación y tratamiento de la disfunción del tendón tibial posterior
El tratamiento de la PTTD depende en gran medida del estadio de la enfermedad. El sistema de clasificación de Johnson y Strom proporciona un marco para comprender la progresión de la enfermedad, desde el estadio I (tendinopatía sin deformidad) hasta el estadio IV (artritis avanzada que afecta a la articulación del tobillo).
Estadio I: Tendinopatía
En esta fase inicial, el tendón permanece intacto pero inflamado. El tratamiento conservador es la base del tratamiento, que incluye reposo, medicamentos antiinflamatorios y el uso de órtesis u ortesis tobillo-pie (AFO) para apoyar el arco. También es beneficiosa la fisioterapia dirigida a fortalecer el tendón tibial posterior y estirar el tendón de Aquiles. Si los síntomas persisten, puede realizarse una sinovectomía tendinosa para eliminar el tejido dañado.
Estadio II: Rotura del tendón
En esta fase, el tendón se ha roto o ha dejado de ser funcional, lo que provoca una deformidad fija del pie plano. Pueden probarse tratamientos no quirúrgicos, pero a menudo es necesaria una intervención quirúrgica. Los procedimientos quirúrgicos suelen consistir en transferencias tendinosas y osteotomías para corregir la deformidad y restaurar la función. Entre los procedimientos habituales se incluyen la transferencia del flexor largo de los dedos y la osteotomía del calcáneo.
Estadio III: Degeneración articular
En el estadio III, hay degeneración articular, sobre todo en la articulación subastragalina, y la deformidad se vuelve rígida. Las opciones quirúrgicas en este estadio suelen incluir la artrodesis (fusión articular) de las articulaciones subastragalina, calcaneocuboidea y talonavicular para corregir la deformidad y aliviar el dolor.
Estadio IV: Degeneración avanzada
El estadio IV representa el estadio más avanzado de la PTTD, con afectación de la articulación del tobillo. La intervención quirúrgica suele ser extensa y requiere la fusión de la articulación y posiblemente la reconstrucción del ligamento deltoideo para restaurar la estabilidad y la función. En casos graves, puede ser necesaria una fusión panastragalina, aunque los resultados en este estadio suelen ser menos favorables.
Conclusión
La disfunción del tendón tibial posterior es una afección progresiva que puede afectar gravemente a la función del pie y a la calidad de vida si no se diagnostica y trata a tiempo. Reconocer los signos y síntomas en las fases iniciales e iniciar el tratamiento adecuado puede evitar la necesidad de intervenciones quirúrgicas más invasivas más adelante. La derivación precoz a un cirujano ortopédico es crucial para un tratamiento óptimo. Con los avances en las técnicas de imagen y las opciones quirúrgicas, los resultados para los pacientes con PTTD han mejorado mucho, y la intervención temprana sigue siendo clave para preservar la función del pie.
Investigación
Un reciente estudio del Journal of Biomechanics comparó a personas con PTTD con participantes sanos mientras realizaban movimientos cotidianos como subir y bajar escaleras. Mediante la captura de movimientos en 3D y el análisis de fuerzas, los investigadores descubrieron que las personas con PTTD presentaban una mayor eversión del tobillo, dorsiflexión del mediopié y flexión de la cadera, junto con una menor fuerza y control muscular para estabilizar la extremidad inferior. Estas alteraciones mecánicas aumentan la tensión en el tobillo, el pie y la rodilla, factores que pueden empeorar la deformidad y provocar complicaciones articulares con el tiempo. El estudio subraya que las actividades basadas en pasos, no sólo caminar, revelan déficits clave que deberían guiar una fisioterapia y un diseño ortésico adaptados para mejorar la estabilidad y la función. («Estudio sobre la biomecánica de las extremidades inferiores en la PTTD – véase PubMed«).
¿Tiene más preguntas?
Q. ¿Cuál es el papel del tendón tibial posterior en la función del pie?
A. El tendón tibial posterior sostiene el arco longitudinal medial, ayuda en la inversión del pie y contribuye a la estabilidad general del pie durante el movimiento.
Q. ¿Cómo se daña el tendón tibial posterior en la PTTD?
A. Los microtraumatismos repetidos a lo largo del tiempo conducen a la tendinosis, lo que hace que el tendón pierda elasticidad y fuerza, dando lugar finalmente a la sustitución por tejido fibrótico.
Q. ¿Qué es la señal de «demasiados dedos» en PTTD?
A. El signo de «demasiados dedos» se refiere a la visibilidad de más de dos dedos del pie vistos desde atrás, lo que indica una deformidad del pie debida a una disfunción tendinosa.
Q. ¿Qué métodos de diagnóstico por imagen se utilizan para diagnosticar la PTTD?
A. El diagnóstico implica técnicas de imagen como radiografías, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas y ecografías para evaluar la integridad de los tendones y la alineación del pie.
Q. ¿Cuáles son los factores de riesgo más comunes para desarrollar PTTD?
A. Entre los factores de riesgo se incluyen la obesidad, la diabetes, la hipertensión, traumatismos previos en el pie o el tobillo, el envejecimiento (especialmente en mujeres mayores de 40 años), el uso de esteroides y ciertas afecciones inflamatorias.
Q. ¿Cuáles son los síntomas habituales de la disfunción del tendón tibial posterior (PTTD)?
A. Los síntomas incluyen dolor a lo largo de la cara interna del tobillo, hinchazón, aspecto de pie plano, dificultad para ponerse de puntillas y alteración de la marcha debido a la incapacidad para apoyar el arco correctamente.
Q. ¿Cómo se diagnostica la disfunción del tendón tibial posterior?
A. La PTTD se diagnostica mediante una exploración física, el historial del paciente, pruebas de imagen como radiografías o resonancias magnéticas y, en ocasiones, una ecografía para evaluar el estado del tendón y la alineación estructural del pie.
Q. ¿La PTTD puede afectar a ambos pies?
A. Sí, aunque la PTTD suele afectar a un pie, a veces puede desarrollarse en ambos, especialmente en individuos con factores de riesgo subyacentes como la obesidad o la diabetes.
Q. ¿Cuáles son las fases de la disfunción del tendón tibial posterior?
A. La PTTD se clasifica en cuatro estadios: El estadio 1 implica inflamación del tendón, el estadio 2 incluye degeneración del tendón, el estadio 3 presenta deformidad del pie plano con desalineación y el estadio 4 se produce cuando se desarrolla artritis en la articulación del tobillo debido a una disfunción prolongada.
Q. ¿Es siempre necesaria la cirugía para la disfunción del tendón tibial posterior?
A. No, la cirugía no siempre es necesaria. Los tratamientos no quirúrgicos como el reposo, la ortopedia, la fisioterapia y los antiinflamatorios son eficaces en las fases iniciales, mientras que la cirugía puede considerarse en fases avanzadas si las medidas conservadoras fracasan.
Q. ¿Cómo ayudan las plantillas ortopédicas a tratar la PTTD?
A. Las plantillas ortopédicas a medida ayudan a dar soporte al arco, redistribuyendo el peso lejos del tendón debilitado y previniendo una mayor deformidad del pie, mejorando en última instancia la función del pie y aliviando el dolor.
Q. ¿Puede la fisioterapia ayudar con la disfunción del tendón tibial posterior?
A. Sí, la fisioterapia puede ayudar a fortalecer el tendón tibial posterior y los músculos circundantes, mejorar la mecánica del pie y reducir el dolor mediante ejercicios y estiramientos específicos.
Q. ¿Cuál es el papel de las inyecciones de corticosteroides en el tratamiento de la PTTD?
A. Las inyecciones de corticosteroides pueden utilizarse para reducir la inflamación y el dolor en el tendón, proporcionando un alivio temporal, aunque no son una solución a largo plazo y deben utilizarse con precaución.
Q. ¿Cuánto tiempo se tarda en recuperarse de una disfunción del tendón tibial posterior?
A. El tiempo de recuperación varía en función del estadio de la PTTD y del método de tratamiento. El tratamiento no quirúrgico puede durar varios meses, mientras que la recuperación quirúrgica puede durar de 6 meses a un año o más.
Q. ¿Puede la disfunción del tendón tibial posterior provocar una deformidad permanente del pie?
A. Si no se trata, la PTTD puede provocar deformidades permanentes del pie, como pie plano, desalineación del tobillo y los dedos, y artritis progresiva en la articulación del tobillo, que puede limitar la movilidad.
Dr. Mo Athar
